19.08.2016
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Regionalverband Hessen/Rheinland-Pfalz/Saarland
DAK: Achtung! Einhaltung der 12-Wochen-Frist nach § 8 Abs. 1 Satz 4 HeilM-RL
Wie wir aus der Information der DAK zur Heilmittel-Abrechnungsprüfung entnehmen, interpretiert die DAK neuerdings die 12-Wochen-Frist strenger, so dass grundsätzlich eine Verordnung (außerhalb des Regelfalls) innerhalb von 12 Behandlungswochen abgeschlossen sein muss.
Behandlungsunterbrechungen aufgrund von Krankheit, Urlaub etc. während der 12-Wochenfrist werden zwar - im Einzelfall - akzeptiert und führen damit eigentlich zu einer Verlängerung des 12-Wochenzeitraumes, aber eben nur im Einzelfall. Was mit dem Wort Einzelfall gemeint ist, bleibt weitgehend offen.
Die DAK hat hierzu mehrere Beispiele gegeben, die wir hier auf unserer Homepage zum Nachlesen und zur Anwendung veröffentlicht haben.
Allerdings halten wir diese Differenzierungen, wann eine Verordnung nun über den 12 Wochenzeitraum hinaus doch noch weiter fortgeführt werden darf und wann nicht, für so praxisfern und als nicht praktikabel, dass wir Ihnen ganz klar empfehlen, brechen Sie DAK-Rezepte grundsätzlich nach 12 Wochen ab und geben Sie diese in die Abrechnung!
Das Risiko, dass der Einzelfall anders interpretiert wird als Sie diese Ausnahme verstanden haben, ist u.E. so groß, dass es sich hier nicht lohnt, dieses einzugehen.
Da es sich hierbei in aller Regel um Langzeitpatienten handelt, sollte es kein Problem sein, dass diese Patienten - bei ihrem gemäß HeilM-RL geforderten Arztbesuch entsprechend dieser 12 Wochen-Frist - wieder eine neue Verordnung erhalten, wenn die Fortsetzung der Therapie angezeigt ist.
Zu dieser von der DAK erteilten Information und Auslegung der 12-Wochenfrist ist noch nicht das letzte Wort gesprochen, d.h. auch hier werden noch weitere Gespräche nach der Sommerpause folgen. Da aber gerade jetzt in der Urlaubszeit die Gefahr besteht, dass Verordnungen außerhalb des Regelfalls durch Unterbrechungen die 12-Wochenfrist überschreiten, empfehlen wir Ihnen zumindest vorläufig, bis ggf. eine günstigere Regelung mit der DAK getroffen werden konnte, generell DAK-Verordnungen nach 12 Behandlungswochen zu beenden.
Grundsätzlich müssen Sie bei diesen Verordnungen darauf achten, dass bei der Entgegennahme der Verordnung der Quotient aus der Menge und der Frequenz nicht größer als 12 ist.
Beispiel: 24 Einheiten KG, Frequenz 2 x in der Woche (Prüfung: 24 : 2= 12).
D.h. die Verordnung kann rechnerisch innerhalb von 12 Wochen umgesetzt werden, wenn die Frequenz eingehalten wird und hat somit die erste Prüfung bestanden.
Ist eine höhere Menge verordnet, die sodann unter Berücksichtigung der Frequenz nicht innerhalb von 12 Wochen abgegeben werden kann, kann die Verordnung zwar ausgeführt werden, aber längstens bis zum Ablauf der 12 Wochen. Die Verordnung braucht nicht geändert zu werden. (Sie dokumentieren: Behandlungsabbruch wg. 12-Wochenfrist)
Die 12-Wochenfrist bemisst sich vom ersten bis zum letzten Behandlungstag.
Beispiel:
Verordnung vom 04.04.2016: 24 Einheiten KG, Frequenz 2 x in der Woche.
Erster Behandlungstag: 08.04.2016 in der KW 14/2016, somit ergibt sich der letzte Behandlungstag innerhalb von 12 Wochen in der KW26/2016.
Alle Bemühungen vor der Sommerpause die DAK davon zu überzeugen, dass ihre neue Interpretation der 12-Wochenfrist nicht zu einer Kostenersparnis sondern zu einer Kostenausweitung für die DAK führen wird, haben nicht gefruchtet.
Wir werden Sie über die Ergebnisse der weitergehenden Gespräche mit der DAK selbstverständlich informieren.
Die DAK hat hierzu mehrere Beispiele gegeben, die wir hier auf unserer Homepage zum Nachlesen und zur Anwendung veröffentlicht haben.
Allerdings halten wir diese Differenzierungen, wann eine Verordnung nun über den 12 Wochenzeitraum hinaus doch noch weiter fortgeführt werden darf und wann nicht, für so praxisfern und als nicht praktikabel, dass wir Ihnen ganz klar empfehlen, brechen Sie DAK-Rezepte grundsätzlich nach 12 Wochen ab und geben Sie diese in die Abrechnung!
Das Risiko, dass der Einzelfall anders interpretiert wird als Sie diese Ausnahme verstanden haben, ist u.E. so groß, dass es sich hier nicht lohnt, dieses einzugehen.
Da es sich hierbei in aller Regel um Langzeitpatienten handelt, sollte es kein Problem sein, dass diese Patienten - bei ihrem gemäß HeilM-RL geforderten Arztbesuch entsprechend dieser 12 Wochen-Frist - wieder eine neue Verordnung erhalten, wenn die Fortsetzung der Therapie angezeigt ist.
Zu dieser von der DAK erteilten Information und Auslegung der 12-Wochenfrist ist noch nicht das letzte Wort gesprochen, d.h. auch hier werden noch weitere Gespräche nach der Sommerpause folgen. Da aber gerade jetzt in der Urlaubszeit die Gefahr besteht, dass Verordnungen außerhalb des Regelfalls durch Unterbrechungen die 12-Wochenfrist überschreiten, empfehlen wir Ihnen zumindest vorläufig, bis ggf. eine günstigere Regelung mit der DAK getroffen werden konnte, generell DAK-Verordnungen nach 12 Behandlungswochen zu beenden.
Grundsätzlich müssen Sie bei diesen Verordnungen darauf achten, dass bei der Entgegennahme der Verordnung der Quotient aus der Menge und der Frequenz nicht größer als 12 ist.
Beispiel: 24 Einheiten KG, Frequenz 2 x in der Woche (Prüfung: 24 : 2= 12).
D.h. die Verordnung kann rechnerisch innerhalb von 12 Wochen umgesetzt werden, wenn die Frequenz eingehalten wird und hat somit die erste Prüfung bestanden.
Ist eine höhere Menge verordnet, die sodann unter Berücksichtigung der Frequenz nicht innerhalb von 12 Wochen abgegeben werden kann, kann die Verordnung zwar ausgeführt werden, aber längstens bis zum Ablauf der 12 Wochen. Die Verordnung braucht nicht geändert zu werden. (Sie dokumentieren: Behandlungsabbruch wg. 12-Wochenfrist)
Die 12-Wochenfrist bemisst sich vom ersten bis zum letzten Behandlungstag.
Beispiel:
Verordnung vom 04.04.2016: 24 Einheiten KG, Frequenz 2 x in der Woche.
Erster Behandlungstag: 08.04.2016 in der KW 14/2016, somit ergibt sich der letzte Behandlungstag innerhalb von 12 Wochen in der KW26/2016.
Alle Bemühungen vor der Sommerpause die DAK davon zu überzeugen, dass ihre neue Interpretation der 12-Wochenfrist nicht zu einer Kostenersparnis sondern zu einer Kostenausweitung für die DAK führen wird, haben nicht gefruchtet.
Wir werden Sie über die Ergebnisse der weitergehenden Gespräche mit der DAK selbstverständlich informieren.